เมื่อวันที่ 1 พ.ค. ที่สภ.เมืองนครปฐม น.ส.จิดารัตน์ ห่วงสุวรรณ อายุ 27 ปี เข้าแจ้งความกับ ร.ต.อ.ชัยวัฒน์ สุทธิศิริมงคล รองสารวัตร(สอบสวน) เพื่อให้ลงบันทึกไว้เป็นหลักฐานกรณีเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลนครปฐม สลับตัวคนไข้ไปส่งที่บ้านอื่นเมื่อโรงพยาบาลทราบเรื่องจึงรับกลับมาและเกิดอาการทรุดหนักจนเสียชีวิต
น.ส.จิดารัตน์ เปิดเผยว่า ได้นำตัวนางลออ สุระนันท์ อายุ 83 ปี ยายเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลนครปฐม เมื่อวันที่ 22 เม.ย.เวลา 20.09 น. แพทย์ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการไข้เหนื่อยซึมอ่อนเพลียมาก เนื่องจากผู้ป่วยอายุมากขณะรักษามีอาการทรงตัว แพทย์ให้ยาฆ่าเชื้ออย่างต่อเนื่องและให้อาหารทางสายยาง โดยรักษาอย่างเต็มที่จนวันที่ 26 เม.ย.จู่ๆโรงพยาบาลได้โทรศัพท์มาหาตนถึง 3 ครั้ง
“ครั้งแรกถามว่า ได้ไปเซ็นชื่อรับคนไข้ออกจากโรงพยาบาลหรือไม่ก็ตอบไปว่าไม่ได้เซ็น จากนั้นเจ้าหน้าที่โทรมาอีกครั้งที่ 2 ถามถึงรูปลักษณะยายว่ามีลักษณะเป็นอย่างไร มีอะไรเป็นจุดเด่นหรือไม่ เช่นแผลเป็น ก็บอกว่าไม่มีแต่จำได้ว่าใส่กำไลสีเขียวที่ข้อมือ เจ้าหน้าที่ได้เอ่ยปากว่าน่าจะมีข้อผิดพลาดนิดหน่อยในการรับตัวจากนั้นก็วางสายทิ้งไป แล้วยังโทรกลับมาอีกเป็นครั้งที่3 พูดว่ายายปลอดภัยดีแล้วไม่ต้องเป็นห่วง ทำให้เกิดเอะใจว่าต้องมีอะไรบางอย่างเกิดขึ้นจึงรีบไปที่โรงพยาบาล ปรากฏว่ามีคนไข้ใหม่เข้ามาอยู่บนเตียงซึ่งไม่ใช่ยายของเรา จากนั้นก็ถูกเรียกเข้าไปในห้องประชุม โดยพยาบาลได้พูดว่าใจเย็นๆเดี๋ยวค่อยคุยกัน จนกระทั่งเที่ยงยายจึงถูกส่งตัวกลับมาที่โรงพยาบาลทำให้ทราบว่ามีการสลับตัวคนไข้ส่งไปผิดบ้าน”
น.ส.จิดารัตน์ กล่าวต่อว่า ตนไม่เข้าใจว่าเกิดข้อผิดพลาดแบบนี้ได้อย่างไร เพราะได้บอกเจ้าหน้าที่ไปแล้วว่ายายมีญาติเพียงคนเดียวคือตน ซึ่งจะเป็นคนรับผิดชอบในการติดต่อกับโรงพยาบาล แล้วจู่ๆมีการปล่อยให้คนไข้ออกไปโดยที่ญาติไม่ทราบเรื่องได้อย่างไร หลังทราบเรื่องจึงรีบเดินทางมาดูแต่ไม่พบยายนอนอยู่บนเตียง เราตกใจมากว่ายายเราหายไปไหน เมื่อสอบถามพยาบาลได้แจ้งว่า มีญาติมารับตัวไปส่งบ้านที่ห้วยกระบอก เขตติดต่ออ.กําแพงแสน จ.นครปฐม ก่อนจะนำรถออกไปรับตัวกลับมาแล้วก็มีอาการทรุดลงถูกนำเข้าห้องไอซียูจนกระทั่งยายสิ้นใจเวลา 17.10 น. วันที่ 27 เม.ย. ตนฝากเรื่องนี้ไว้เป็นอุทาหรณ์ อยากให้เจ้าหน้าที่ตรวจตราให้ดี ทั้งชื่อผู้ป่วย ผู้ที่มารับ ทำงานให้รอบคอบมากกว่านี้ อยากให้กรณีนี้เป็นตัวอย่างจะได้ไม่ผิดพลาดอีกในวันนี้ก็ได้มาลงบันทึกประจำวันไว้ที่ สภ.เมืองนครปฐม ว่ามีเหตุการณ์แบบนี้เกิดขึ้น
วันเดียวกันที่โรงพยาบาลนครปฐม นพ.ปฐม วงษ์อุบล รองผอ.ปฏิบัติราชการแทน ผอ.รพ.นครปฐม พร้อมด้วยพญ.นุชนารถ โตเหมือน แพทย์ประจำตึกอายุรกรรมหญิง ร่วมแถลงถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โดยนพ.ปฐม กล่าวว่า ร.พ.ยอมรับว่ามีการส่งคนไข้สลับตัวผิดจริง แต่กรณีนี้เนื่องจากว่าเป็นผู้ป่วยที่มีความรุนแรงคล้ายกัน นอนอยู่ตรงข้ามกัน ในวันที่มีคนมารับผู้ป่วยกลับไป มีญาติ 3 คนมาแจ้งเจ้าหน้าที่ว่าเป็นลูกชาย-ลูกสาว จะมารับแม่กลับบ้านทำให้เจ้าหน้าที่คิดว่าเป็นญาติจริง เพราะจะต้องจำแม่ตัวเองได้จึงไม่ได้มีการทวนสอบหรือเช็คให้ดีอีกครั้ง เพราะปกติแล้วก่อนที่จะส่งตัวผู้ป่วยจะต้องมีการทวนซ้ำในการตรวจสอบอย่างดีก่อนที่จะส่งผู้ป่วยกลับบ้าน
“แต่คนที่มารับก็ยังยืนยันว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นแม่ของตัวเองจริง โดยส่วนตัวผมเองก็คิดว่าเป็นเรื่องแปลก เรื่องที่เกิดขึ้นนี้เกิดจากการที่ไม่ได้ตรวจสอบซ้ำอีกครั้ง จึงมอบคนไข้ไปแต่หลังจากที่ทราบว่าส่งสลับตัว ร.พ.ก็รีบรับกลับมาดูแลเป็นอย่างดีโดยไม่ได้ปล่อยทิ้งและมอบผู้ป่วยตัวจริงกลับบ้านไปโดยที่ไม่มีอาการตกใจแต่อย่างใด ผมยอมรับว่าเป็นความผิดพลาดของร.พ.เพราะมีการตรวจสอบที่ไม่ดี ทั้งๆที่มีระบบการการทวนสอบ แต่บุคคลไม่ได้ปฏิบัติตามระบบจึงเกิดเรื่อง”
ด้านพญ.นุชนาถ กล่าวว่า ความผิดพลาดเกิดขึ้นจากช่วงเวลาที่มารับ และนางละออคนไข้นอนพักอยู่ในบริเวณใกล้เคียงกัน เจ้าหน้าที่เองก็ไม่ได้มีการทวนสอบ ว่าเป็นคนไข้ที่ชื่อตรงกันหรือไม่กับญาติที่มารับ แต่ได้มีการสอบถามแล้วว่าเป็นอะไรกับคนไข้ ได้รับคำตอบว่าเป็นแม่ลูกกัน แต่เจ้าหน้าที่ไม่ได้มีการทวนสอบเรื่องของการเช็คหลักฐานตัวตน ว่าเป็นลูกจริงในทางเอกสารจึงเกิดความบกพร่องในเรื่องนี้ สำหรับในวันพรุ่งนี้ 2 พ.ค.จะมีการประชุมในเรื่องของความเสี่ยงโดยเอากรณีนี้เป็นตัวอย่างเพื่อป้องกันการเกิดขึ้นในอนาคต หารือร่วมกับประธานความเสี่ยง แพทย์ และศูนย์คุณภาพของโรงพยาบาล เพื่อจะดูถึงปัญหาและข้อผิดพลาด ว่าเกิดจากขั้นตอนใดและมีวิธีการป้องกันอย่างไร
