สปส.แนะผู้ประกันตน เช็กข้อมูล “หมอพร้อม” หากพบสวมสิทธิรักษา รีบแจ้งตรวจสอบ ส่อเบิกงบเท็จ จะส่งทีมจนท.ขยายผลทั้งระบบของหน่วยบริการ
วันที่ 30 ก.ค. 2569 นพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล ประธานกรรมการการแพทย์ (บอร์ดแพทย์) สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เปิดเผยถึงกรณีพบผู้ประกันตนหลายรายตรวจสอบข้อมูลผ่านแอพพลิเคชัน “หมอพร้อม” แล้วพบประวัติการเข้ารับบริการทางการแพทย์ ทั้งการวินิจฉัยโรคและการจ่ายยาในหน่วยบริการที่ไม่เคยไปรับบริการ
โดยระบุว่า กรณีนี้ต้องแยกประเภทของสิทธิการรักษาออกจากกันก่อน เพราะหากเป็นการตรวจสุขภาพและบริการสร้างเสริมสุขภาพ (PP) ที่จัดสรรให้คนไทยทุกคนทุกสิทธิการรักษา จะอยู่ในความรับผิดชอบของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ไม่ใช่สำนักงานประกันสังคม จึงต้องตรวจสอบข้อมูลการเบิกจ่ายจาก สปสช. เป็นหลัก
นพ.สุรเดช กล่าวต่อว่า หากไม่ใช่บริการสร้างเสริมสุขภาพ แต่เป็นการรักษาพยาบาลภายใต้สิทธิประกันสังคม โดยเฉพาะกรณีผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษานอกพื้นที่ซึ่งอาจมีการเบิกค่ารักษาในลักษณะผู้ป่วยฉุกเฉิน หากผู้ประกันตนสงสัยว่ามีการนำสิทธิของตนไปใช้โดยไม่เคยเข้ารับบริการ สามารถแจ้งขอตรวจสอบกับสำนักงานประกันสังคมได้ทันที เนื่องจากหากพบว่ามีการเบิกค่ารักษาโดยมิชอบ จะเข้าข่ายการเบิกจ่ายเท็จ
นพ.สุรเดช กล่าวอีกว่า ปัจจุบันระบบของสำนักงานประกันสังคมไม่สามารถเข้าไปตรวจสอบข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ประกันตนได้โดยตรง เนื่องจากเป็นข้อมูลส่วนบุคคล ดังนั้น ผู้ประกันตนจะต้องเป็นผู้แจ้งความประสงค์ขอให้ตรวจสอบว่า มีการเบิกค่ารักษาภายใต้เลขประจำตัวประชาชนของตนหรือไม่ หากพบว่ามีการเบิกทั้งที่เจ้าตัวยืนยันว่าไม่เคยเข้ารับบริการ ก็จะถือเป็นจุดเริ่มต้นของการตรวจสอบข้อเท็จจริง
เมื่อถามว่าขณะนี้มีผู้เสียหายจำนวนมากเตรียมเข้าแจ้งความเพราะมีข้อมูลปรากฏในหมอพร้อมว่าไปรักษาโรคที่โรงพยาบาลนอกสิทธิประกันสังคม ทั้งที่ผู้ประกันตนไม่เคยเข้ารับบริการ
นพ.สุรเดช กล่าวว่า กรณีที่มีการรักษานอกโรงพยาบาลตามสิทธิของตัวเอง อาจเกิดขึ้นในกรณีที่มีการเจ็บป่วยฉุกเฉิน ที่สามารถไปใช้บริการที่หน่วยอื่นๆ ได้ แล้วก็จะมีการเบิกจ่ายจากประกันสังคมไปยังหน่วยบริหาร
ฉะนั้น หากผู้ประกันตนแจ้งขอตรวจสอบ และพบว่ามีการเบิกค่ารักษาจริง ทั้งที่ไม่เคยเข้ารับบริการ ก็ถือเป็นการเบิกจ่ายเท็จ ซึ่งสำนักงานประกันสังคมจะดำเนินการตรวจสอบทันที โดยจะส่งทีมลงตรวจสอบหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง รวมถึงตรวจสอบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ หากพบการกระทำผิดก็จะดำเนินการตามขั้นตอนต่อไป
“การที่ผู้ประกันตนออกมาแจ้งขอตรวจสอบ ถือเป็นเรื่องที่ดี เพราะจะช่วยหยุดกระบวนการลักษณะนี้ได้ หากผู้ประกันตนยืนยันว่าไม่เคยเข้ารับบริการ แต่มีการเบิกค่ารักษาเกิดขึ้น สำนักงานประกันสังคมก็จะส่งทีมลงไปตรวจสอบหน่วยบริการทันที และหากพบว่าหน่วยบริการแห่งใดมีลักษณะการเบิกผิดปกติ หรือมีการเบิกฉุกเฉินซ้ำๆ ก็จะขยายผลตรวจสอบทั้งระบบของหน่วยบริการนั้น”
นพ.สุรเดช กล่าวด้วยว่า ผู้ประกันตนที่พบความผิดปกติสามารถแจ้งเรื่องผ่านสายด่วน 1506 หรือส่งข้อมูลพร้อมหลักฐานมายังสำนักงานประกันสังคม เพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบโดยเร็ว เนื่องจากหากไม่มีการร้องเรียนจากเจ้าของสิทธิ สำนักงานประกันสังคมจะไม่สามารถทราบได้ว่ามีการนำสิทธิไปรักษาโดยเจ้าตัวไม่เคยเข้ารับบริการจริงหรือไม่
