วิกฤติประกันสุขภาพ ต้นทุนพุ่งไม่หยุด เสี่ยงเบี้ยแพงจนคนไทยจ่ายไม่ไหว

วิกฤติประกันสุขภาพ ต้นทุนพุ่งไม่หยุด เสี่ยงเบี้ยแพงจนคนไทยจ่ายไม่ไหว

Bnomics หน่วยงานวิเคราะห์ด้านเศรษฐกิจและการเงินของ ธนาคารกรุงเทพเปิดเผยถึงสถานการณ์ประกันสุขภาพของไทยว่าธุรกิจประกันสุขภาพไทยกำลังเผชิญแรงกดดันครั้งใหญ่จากอัตราค่าสินไหมทดแทนต่อเบี้ยประกัน (Loss Ratio) ที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่องโดยคาดว่าในปี นี้ Loss Ratio ของประกันสุขภาพอาจเพิ่มขึ้นแตะระดับ 89% จาก 64% ในปี 2562 และในบางผลิตภัณฑ์ หลายบริษัทมี Loss Ratio สูงเกิน 100% ซึ่งหมายความว่าบริษัทกำลังจ่ายค่าสินไหมมากกว่าเบี้ยประกันที่ได้รับ

สำหรับปัจจัยที่เร่งให้ Loss Ratio สูงขึ้นรวดเร็ว คือเงินเฟ้อทางการแพทย์ของภาคเอกชนของไทย ในปี 2568 อยู่ที่ 10.8% สูงกว่าค่าเฉลี่ยโลกที่ 10.0% และสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อทั่วไปและอัตราเงินเฟ้อในหมวดการตรวจรักษาและค่ายาอย่างมาก เมื่อค่ารักษาเพิ่มเร็วกว่าที่บริษัทประกันคำนวณเบี้ยไว้ ต้นทุนการจ่ายเคลมจึงเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง

รวมทั้งประกันแบบเหมาจ่าย การใช้บริการเกินความจำเป็น กติกาคุ้มครองผู้บริโภค การแข่งขันด้านราคา รวมถึงสังคมสูงวัยและโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหรือ NCDsเช่นเบาหวาน โรคหัวใจ และมะเร็ง มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่าในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา โดยคนไทยเสียชีวิตจากโรคกลุ่มนี้มากกว่า 400,000 คนต่อปี หรือคิดเป็น 74% ของการเสียชีวิตทั้งหมด และยังกินสัดส่วนค่าใช้จ่ายกว่า 50% ของงบระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ

ในมุมเศรษฐศาสตร์ ปัญหานี้สะท้อนว่า “ต้นทุนสุขภาพของประเทศ” กำลังเติบโตเร็วกว่าความสามารถในการจ่ายของทั้งประชาชน บริษัทประกัน และภาครัฐ

ด้านของผู้เอาประกัน อาจจะต้องจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มวัยกลางคน และผู้สูงอายุ ทำให้หลายคนเริ่มรู้สึกว่า “ประกันสุขภาพแพงเกินเอื้อม” ขณะที่ บางรายอาจเผชิญเงื่อนไขที่เข้มงวดขึ้น

ขณะที่บริษัทประกันภัย ก็จะได้รับผลกระทบต่อ ต่อกำไรและฐานะทางการเงินของบริษัท จากค่าเคลมที่เพิ่มเร็วกว่ารายได้จากเบี้ยประกัน ทำให้หลายแห่งเริ่มปรับโมเดลธุรกิจ หรือยกเลิกผลิตภัณฑ์บางประเภท เช่น ประกันแบบเหมาจ่าย และทบทวนการออกผลิตภัณฑ์ใหม่

ด้านโรงพยาบาลเอกชน อาจเจอกับปัญหาคนใช้บริการลดลง ขณะเดียวกัน บริษัทประกันก็เริ่มต่อรองค่ารักษาเข้มงวดขึ้นเพื่อลดต้นทุน

“หากเบี้ยประกันมีการปรับแพงขึ้นต่อเนื่อง หรือเงื่อนไขเข้มงวดมากขึ้น คนสุขภาพดีอาจทยอยเลิกทำประกัน เหลือเฉพาะกลุ่มที่มีโอกาสเคลมสูง จนเสี่ยงเกิดวงจร Insurance Death Spiral หรือวงจรที่ทำให้ระบบประกันสุขภาพไทยเสียสมดุล ”

ประชาชนจำนวนมากอาจจะไม่สามารถเข้าถึงประกันเอกชน ภาระอาจไหลกลับไปยังระบบสาธารณสุขของรัฐมากขึ้น และหากธุรกิจประกันอ่อนแอลง ก็อาจกระทบความเชื่อมั่นต่อระบบประกันสุขภาพไทยในระยะยาว

เพื่อลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็นและช่วยรักษาเสถียรภาพของระบบประกันสุขภาพในระยะยาว คปภ. จึงเริ่มผลักดันระบบ “Copayment” กำหนดให้ผู้เอาประกันบางกลุ่มที่มีประวัติการเคลมสูงผิดปกติต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไปภายใต้เงื่อนไขที่กำหนด ขณะที่ บางรูปแบบของกรมธรรม์เปิดให้ผู้เอาประกันเลือกเงื่อนไขร่วมจ่ายส่วนแรก เพื่อแลกกับเบี้ยประกันที่ต่ำลง

เพื่อทำให้ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมรับผิดชอบต่อค่าใช้จ่าย เมื่อผู้ใช้บริการต้องร่วมจ่ายบางส่วน การตัดสินใจใช้บริการทางการแพทย์มักระมัดระวังมากขึ้น ช่วยลดการรักษาที่ไม่จำเป็น และควบคุมต้นทุนของระบบ อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยต้องเร่ง ปฏิรูประบบสุขภาพทั้งระบบ ควบคู่กับการควบคุมต้นทุน การใช้เทคโนโลยีนำ Big Data, InsurTech และ AI มาช่วยวิเคราะห์ความเสี่ยง ตรวจจับการเคลมผิดปกติ ลดการทุจริต และช่วยให้การกำหนดเบี้ยประกันมีความแม่นยำมากขึ้น เพื่อให้ระบบประกันสุขภาพไทยเดินต่อได้อย่างยั่งยืน