เตือนภัยคนทำประกันสุขภาพ แผนเหมาจ่าย 10 ล้าน สาวถือกรมธรรม์มา 8 ปี เจอปฏิเสธเคลมผ่าตัดฉุกเฉิน ซ้ำยังส่งจดหมายสอดไส้หนังสือตัดสิทธิ์อนาคตเฉย
วันที่ 18 ก.ย. 2569 ผู้ใช้เฟซบุ๊กชื่อ Aum Ploynapas ออกมาโพสต์เตือนภัยผู้ทำประกันสุขภาพ โดยระบุว่า ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพมา 8 ปี แต่เมื่อเข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉินกลับพบปัญหาในการเคลม ก่อนที่บริษัทประกันจะส่งหนังสือทบทวนข้อยกเว้นความคุ้มครอง
โดยอ้างถึงประวัติการรักษาเดิมที่เจ้าตัวระบุว่าไม่เป็นความจริง พร้อมฝากเตือนผู้ถือประกันสุขภาพให้ตรวจสอบเอกสารที่ได้รับอย่างละเอียด
เจ้าของโพสต์ ระบุว่า ตนทำประกันสุขภาพแผนเหมาจ่าย 10 ล้านบาท และชำระเบี้ยตรงเวลาต่อเนื่องมา 8 ปี เต็ม ตั้งแต่ปี 2561 ไม่เคยขาดเบี้ยและไม่เคยมีปัญหา
ล่าสุดมีอาการ “ติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องจากท่อนำไข่บิดตัวฉุกเฉินจนมดลูกเน่า” จึงต้องเข้ารับการผ่าตัดด่วนเพื่อรักษาชีวิต โดยแพทย์ได้ตัดท่อนำไข่และมดลูกฝั่งขวาออกไป
ออกจากห้องผ่าตัด เจอเอกสารปฏิเสธเคลม
เจ้าของโพสต์ ระบุต่อว่า หลังออกจากห้องผ่าตัดได้ไม่นาน แผนกสินไหมของโรงพยาบาลได้นำเอกสารปฏิเสธการเคลมของวันที่ผ่าตัดมาให้ โดยบริษัทประกันอ้างว่า
“ไม่คุ้มครองการรักษาที่เกี่ยวข้องกับสภาวะ waiting period : 120 วัน เนื้องอกที่มดลูก”
โดยบริษัทประกันยอมรับเคลมเพียง 2 วันที่นอน ICU แต่ไม่รับผิดชอบค่าผ่าตัดปีกมดลูกและท่อนำไข่ด้านขวา พร้อมระบุว่า หากมีเอกสารยืนยันก็สามารถส่งมายื่นใหม่ได้
ทั้งที่ผลตรวจ MRI ก็ไม่พบเนื้องอก และขณะนั้นเพิ่งออกจากห้องผ่าตัด ยังมึนยาอยู่ จึงต้องโทรไปโต้แย้งกับแผนกสินไหมของบริษัทประกัน เพื่อยืนยันว่าไม่ได้เป็นเนื้องอก และการผ่าตัดครั้งนี้ไม่ใช่การรักษาเรื่องเนื้องอก
อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันอ้างว่า เมื่อวันที่ 81 ของรอบปีกรมธรรม์แรก หรือในปี 2561 พบว่าเจ้าของโพสต์เคยไปรักษาเนื้องอกมดลูกที่โรงพยาบาล A
เมื่อเจ้าของโพสต์ตรวจสอบกลับไปยังโรงพยาบาล A ทางโรงพยาบาลได้ออกหนังสือยืนยันเป็นลายลักษณ์อักษรว่า “ทำลายเวชระเบียนเก่าเกิน 5 ปีไปแล้วตามกฎหมาย และไม่เคยมีประวัติเราเข้ารับการรักษาตามวันที่ประกันอ้าง!”
เมื่อนำหลักฐานดังกล่าวไปยืนยันกับบริษัทประกัน กลับได้รับคำตอบว่า “แจ้งชื่อโรงพยาบาลผิด” และบริษัทได้เปลี่ยนไปอ้างถึงโรงพยาบาล B แทน
จึงไปตรวจสอบกับโรงพยาบาล B ปรากฏว่าไม่เคยมีประวัติการรักษาเนื้องอกมดลูกเช่นกัน
เมื่อขอให้บริษัทประกันส่งหลักฐานการรักษาที่บริษัทอ้างถึงมาให้ดู บริษัทประกันกลับ “ไม่ยอมส่งให้”
ประกันยอมจ่ายค่าผ่าตัด แต่ส่งหนังสือตัดสิทธิ์ในอนาคต
เจ้าของโพสต์ ระบุต่อว่า สุดท้ายเนื่องจากมีพยานหลักฐานแน่น การผ่าตัดครั้งนี้บริษัทประกันจึงยอมจ่ายค่ารักษาเต็มจำนวน 4xx,xxx บาท เนื่องจากเป็นเคสฉุกเฉินอย่างชัดเจน
แต่เรื่องไม่ได้จบเพียงเท่านั้น เพราะหลังจากเคลมเสร็จ บริษัทประกันได้ส่ง “จดหมายทบทวนข้อยกเว้นความคุ้มครอง” ย้อนหลังตามมา โดยระบุว่า
1. ขอตั้งระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 120 วัน
2. ขอสงวนสิทธิ์ “ไม่คุ้มครองโรคเนื้องอกมดลูก” ในอนาคต! โดยอ้างประวัติเดิมที่ไม่มีอยู่จริง!
เปิดข้อสงสัย 5 ประเด็นที่ “รับไม่ได้อย่างยิ่ง”
1.มั่วสภาวะโรค ผลตรวจทางพยาธิวิทยา (Pathology Report) หลังผ่าตัด ยืนยันชัดว่าผ่าตัดเพราะ “ท่อนำไข่บิดตัว ปีกมดลูกเน่าด้านขวา” ไม่พบเซลล์เนื้องอกเลยแม้แต่น้อย แต่เอาไปสวมรอยอ้างเรื่องเนื้องอก!
2.กรมธรรม์ปีที่ 8 แต่นำ “ระยะเวลารอคอย 120 วัน” มาตั้งย้อนหลัง ระยะเวลารอคอยเขาใช้แค่ 120 วันแรกของปีแรกที่เริ่มทำสัญญา เราถือมา 8 ปี (2,900 กว่าวัน) พ้นมาชาติกว่าแล้ว มาสอดไส้นับ 120 วันใหม่ได้ยังไง?
3.มั่วประวัติเก่า พอขอหลักฐานกลับไม่ให้ อ้าง รพ.A พอจับไต๋ได้สลับไป รพ.B พอเช็กทั้งสอง รพ. ไม่มีประวัติทั้งคู่ พอขอเอกสารที่อ้างก็ไม่ยอมให้!
4.ตรวจล่าสุดปี 2568 ก็ปกติ เมื่อปี 2568 เราเคยตรวจอัลตราซาวด์ท้อง หมอไม่พบเนื้องอกใดๆ และแฟกซ์เคลมได้ตามปกติ มาปีนี้กลับงัดเรื่องนี้ขึ้นมาตัดสิทธิ์!
5.ขู่ห้ามเปิดเผยเอกสาร ในจดหมายสอดไส้ระบุว่าห้ามเปิดเผยต่อบุคคลอื่น รู้ได้แค่ รพ. กับประกันเท่านั้น (เพื่อไม่ให้เราเอาไปร้องเรียนหรือปรึกษาทนาย!)
สรุปสิ่งที่ยอมไม่ได้คือ “ปีกมดลูกฝั่งซ้ายและท่อนำไข่ด้านซ้าย” ยังอยู่ หากปล่อยให้หนังสือดังกล่าวมีผลบังคับใช้ วันข้างหน้าหากปีกมดลูกซ้ายมีปัญหา บริษัทประกันก็อาจไม่จ่ายค่ารักษาให้ทันที ทั้งที่เราจ่ายเบี้ยประกันตรงมาโดยตลอด 8 ปีเต็ม
ขณะนี้กำลังนำเอกสารทั้งหมด ทั้งผลตรวจชิ้นเนื้อ หนังสือยืนยันจากโรงพยาบาล A และโรงพยาบาล B ไปยื่นเรื่องร้องเรียนต่อ คปภ. หรือสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
พร้อมฝากเตือนผู้ที่ทำประกันสุขภาพทุกคน เช็กเอกสารสอดไส้ที่ส่งตามหลังมาให้ดี ๆ อย่าปล่อยให้เขาเอาเปรียบเราฝ่ายเดียว
