ประกันสังคม สิทธิขั้นพื้นฐานตามกฎหมายไม่ครอบคลุมอะไรบ้าง
เราทราบกันดีแล้วว่าสิทธิประกันสังคมนั้น เป็นสวัสดิการขั้นพื้นฐานตามกฎหมายแรงงาน เช่น
- พนักงานประจำ
- ข้าราชการ
เพื่อช่วยลดปัญหาค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนและช่วยเหลือเมื่อว่างงานได้เป็นอย่างดี แต่ทั้งในนี้ในสิทธิประกันสังคมดังกล่าว ก็มีข้อจำกัดในการให้ความคุ้มครองตามโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (กลุ่ม 14 โรคยกเว้น) ดังนี้
- โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
- โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
- การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีสิทธิได้รับบริการ ทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
- การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การตรวจเนื้อ เยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
- การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
และในกรณีได้รับการผ่าตัด ประกันสังคมจะไม่ครอบคลุม
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
(ก) การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้ จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูก ถ่ายไขกระดูกโดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
- การเปลี่ยนแปลงเพศ
- การผสมเทียม
- การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
ทำฟันทีไรเบิกจ่ายด้วยประกันสังคมทุกที แต่ครั้งนี้ไม่ได้!
ทันตกรรมที่ได้รับการยกเว้น และสิทธิประกันสังคมไม่ครอบคลุมคือ
- การถอนฟัน
- การอุดฟัน
- การขูดหินปูน
- ผ่าฟันคุด
- การตัดแว่นตาประกันสังคมก็ไม่คุ้มครอง
ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำ เป็น แต่ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 600 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
ประกันสังคม แตกต่างกับประกันสุขภาพอย่างไร จำเป็นต้องมีอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือควรมีทั้ง 2 อย่าง หากนี่คือคำถามกวนใจ เราขอแนะนำให้คุณอ่านบทความ
- ประกันสุขภาพและประกันชีวิตมีความจำเป็นแค่ไหน
ในการใช้สิทธิประกันสังคมในการรักษาจะต้องปฏิบัติตามแนวทาง และเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมที่กำหนด เช่น
- สิทธิประกันสังคมจะมีการจำกัดโรคที่คุ้มครองและไม่คุ้มครอง ซึ่งผู้ใช้สิทธิจะต้องทำการตรวจเช็คให้ดีก่อนเข้ารับการรักษาทุกครั้ง เพื่อเป็นการเตรียมตัว และประเมินค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นตามมา
- เมื่อป่วยจะต้องเข้ารับการรักษามะเร็งในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ์ ซึ่งสถานพยาบาลที่เลือกไว้นั้นจะให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดการรักษา โดยไม่จำกัดวงเงินค่าใช้จ่าย และจำนวนครั้งในการรักษา ซึ่งในจุดนี้หากคำนวณแล้วมีข้อจำกัดอื่นๆ ที่ตามมา หรือตัวผู้เอาประกันตนอยากจะย้ายสิทธิของโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษา จะสามารถใช้สิทธิได้เพียง 4 ครั้งเท่านั้น
- เมื่อเกิดค่าใช้จ่ายในการบริการด้านอื่น ๆ ที่อยู่นอกเหนือสิทธิ์ประกันสังคม เช่น การใช้ยาที่อยู่นอกบัญชียาหลัก ที่จะทำให้สิทธิการรักษามะเร็งขั้นพื้นฐานไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายยาในส่วนนี้
โรคมะเร็ง 10 ชนิดที่ประกันสังคมคุ้มครอง หากนอกเหนือจากนี่คือไม่ใช่!
- โรคมะเร็งเต้านม
- โรคมะเร็งปากมดลูก
- โรคมะเร็งรังไข่
- โรคมะเร็งโพรงจมูก
- โรคมะเร็งปอด
- โรคมะเร็งหลอดอาหาร
- โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งลำไส้ส่วนปลาย
- โรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี
- โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ
- โรคมะเร็งต่อมลูกหมาก
แม้ว่าประกันสังคมจะมีสิทธิคุ้มครองมากมาย และเพียงพอต่อความต้องการขั้นพื้นฐานของคนไทย แต่บางกรณีที่นอกเหนือจากนั้นเราจะต้องรู้ก่อนว่าอะไรบ้างที่ประกันสังคมเอื้ออำนวยให้ทำได้ หรือไม่ได้ ซึ่งสามารถอ่านเพิ่มเติมได้จากหัวข้อ ความแตกต่างระหว่างการใช้บริการโรงพยาบาลจากประกันสุขภาพกับประกันสังคม ก่อนที่จะวางแผนเพื่ออุดรอยรั่วที่จะเกิดขึ้นในชีวิตได้อย่างรอบคอบ ด้วยการซื้อประกันชีวิตหรือประกันสุขภาพเพิ่มเติม ทั้งนี้ศึกษาเพิ่มเติมได้จากหัวข้อ ประกันมีกี่ประเภท เราควรทำประกันพื้นฐานอะไรบ้าง เพื่อตัดสินใจได้อย่างถูกต้อง
