“นุสรา” นายกสมาคมประกันชีวิตไทย ยกทีมผู้บริหารตั้งโต๊ะชี้แจงปมประกันสุขภาพให้ลูกค้าส่วนร่วมจ่าย หรือ Copayment สัดส่วน 30%
วันที่ 6 ก.พ.2568 นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ ประธานเจ้าหน้าที่บริหารและกรรมการผู้จัดการ บมจ.ไทยสมุทรประกันชีวิต ในฐานะนายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวชี้แจงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ “ลูกค้าต้องมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment)” ว่าจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่ธุรกิจประกันชีวิตได้ขายและเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะไม่เกี่ยวข้องกับสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพฉบับเก่าที่ทำไปก่อนหน้านี้แล้ว เพราะฉะนั้นให้ลูกค้าเก่าต่อสัญญากรมธรรม์สุขภาพอย่างต่อเนื่อง
โดยเงื่อนไข Copayment จะไม่ได้เริ่มบังคับใช้ตั้งแต่ปีแรกที่ซื้อประกันสุขภาพ แต่จะเป็นกรณีการต่ออายุครบรอบปีกรมธรรม์ประกัน (เริ่มมีผลต่ออายุตั้งแต่ปี 2569 เป็นต้นไป) หากผู้เอาประกันเข้า 3 เงื่อนไขคือ
เงื่อนไขที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมโดยเข้ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจาก IPD มากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
“สำหรับนิยาม Simple diseases ประกอบด้วย 9 โรคคือ 1. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน 2. ไข้หวัดใหญ่ 3. ท้องเสีย 4. เวียนศีรษะ 5. ไข้ไม่ระบุสาเหตุ 6. ปวดหัว 7. กล้ามเนื้ออักเสบ 8. ภูมิแพ้ และ 9. โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน (วินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่งและไม่มีภาวะแทรกซ้อน) โดยข้อมูลทางคลินิกต้องเข้าเกณฑ์เหล่านี้ทุกข้อคือ อุณหภูมิ 36-38.5 องศา, ชีพจร 50-120, ความดันตัวบน 90-180, ความดันตัวล่าง 60-100, ระดับออกซิเจนมากกว่า 95%, คะแนนความปวดน้อยกว่า 7, ไม่ขาดน้ำหรือขาดน้ำเล็กน้อย, สำหรับในเด็ก ต้องไม่มีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนม หรือทานอาหารน้อยลง”
เงื่อนไขที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมโดยเข้ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจาก IPD มากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
และเงื่อนไขที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
ทั้งนี้เมื่อผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล ซึ่งบริษัทประกันชีวิตจะต้องแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบล่วงหน้าไม่ต่ำกว่า 15 วัน แต่ทั้งนี้หากการเคลมมีการปรับตัวลดลงและไม่เข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทประกันชีวิตจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่ายของลูกค้า หรือกรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติที่ได้รับความคุ้มครองตั้งแต่บาทแรกเช่นเดิมได้ในปีถัดไป
นางนุสรา กล่าวต่อว่า โดยจากการเก็บรวบรวมสถิติคนที่มีการเคลมสูงเกินความจำเป็นทางการแพทย์นั้น พบว่ามีอยู่ไม่เกิน 5% “แต่เราไม่สามารถเปิดเผยตัวเลขอัตราความเสียหายจากเคลมสินไหมประกันสุขภาพ (Loss Ratio) ได้ แต่สถิติของลอสเรโชมีอัตราที่เพิ่มขึ้นสูงต่อเนื่อง และคาดการณ์ว่าปีต่อไป ๆ จะเพิ่มขึ้นไปอีก”
ดังนั้นคนที่เหลืออีกกว่า 90% จะไม่เข้าข่ายหรือได้รับผลกระทบตรงนี้ และจะได้ประโยชน์จากการที่บริษัทประกันชีวิตจะชะลอการขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพทั้งพอร์ตโฟลิโอให้ช้าลงได้
ส่วนประเด็นการกำหนดสัดส่วน Copayment ที่สูง 30% ก็เพื่อกระตุ้นให้คนกลุ่ม 5% ตรงนี้ เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการเข้ารับการรักษาพยาบาลไม่ให้เกินกว่าความจำเป็นและเกินกว่ามาตรฐานทางการแพทย์ ซึ่งเรื่องนี้ได้ผ่านความเห็นของคณะทำงานหลายส่วน รวมทั้งพิจารณาประสบการณ์เคลมในอดีตที่ผ่านมาด้วย โดยเน้นย้ำว่าไม่มีผลกระทบกับผู้เอาประกันที่ยังมีความจำเป็นทางการแพทย์อยู่ เช่น คนที่เข้ารับการรักษาด้วยโรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่ ซึ่งมีความจำเป็นและมีจำนวนวงเงินที่สูง จะไม่ได้นำเงื่อนไขตรงนั้นมาพิจารณา
“เราต้องการส่งเสริมการเคลมของผู้เอาประกันให้อยู่บนมาตรฐานทางการแพทย์อย่างเหมาะสม และทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนได้ หมายความว่าคนเข้าถึงประกันสุขภาพได้ และจ่ายเบี้ยประกันไหว รวมทั้งภาคธุรกิจสามารถชะลอการขึ้นเบี้ยให้ช้าลงเท่าที่จะทำได้ ” นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าว
